Форум » Другие » Онкология » Ответить
Онкология
kpripper: Меланома: Мясистый меланоцитный невус на ножках у 28-летней женщины. Это доброкачественное образование, но его можно удалить или подвергнуть бритвенной биопсии Поверхностная распространенная меланома на спине 41-летней женщины. Отмечается некоторая неровность краев, окрашивания и легкое воспаление краев. Проведено иссечение. Толщина Бреслоу 0,3 мм
Ответов - 13
Minherz:
Minherz: Мне это больную показали молодые доктора: - Во, док, у больной абсцесс в паху.. Мне повезло блестнуть перед молодёжью - нашёл на подошве первичный очаг.. :-( Эта маленькая меланома подошвы дала такие большие метастазы в паховых лимфоузлах... МОРАЛЬ: Всегда смотрите всё тело больного, а не "больную" часть...
Minherz: В большинстве случаев африканские злокачественные опухоли не представляют научной ценности - такие они запущенные.. Они скорее подходят для кунсткамеры - чудеса и уродства...
Minherz: Ну, поскольку хозяин ещё не устал от моих картинок... Мне думается, что возможности настоящего форума довольно значительные. В порядке пробы представляю - небольшую лекцию... На мысль представить известную всем хиругам процедуру на интернетовских форумах меня подтолкнул очаровательный облик Mrs. Rensia GOUWS, территориального менеджера фирмы Boston Scientific SA Pty Ltd, поставляющей пищеводные стенты. Я имел двух больных раком пищевода, которым задумал поставить расширяющие суженный участок пищевода стенты. С учётом высокой стоимости стентов – 1000 долларов за штуку, упомянутая выше фирма посылает для участия в процедуре Mrs. Rensia GOUWS. В день вызова меня к упомянутым больным у меня не было никакой информации о Mrs. Rensia GOUWS с её стентами, поэтому я решил обеспечить питание этих голодающих больных формированием гастростом. Я не собираюсь сейчас вступать в дискуссию с профессионалами из департамента академика МИ Давыдова о показаниях к установлению стентов, просто предлагаю посмотреть моё шоу - его можно использовать и для лекции студентам или слушателям курсов усовершенствования врачей: Желающим использовать снимки для преподавательских целей могут по персональному адресу получить полновесные снимки (каждый из них по 450-500 кб). Процедуры (их было две в тот день) проходили в частном госпитале Limpopo Medi-Clinic. У больного 60-ти лет рак пищевода был установлен два гола назад- ему проводилась внутри-полостная брахио-терапия с последующем химио-терапевтическим лечением. В момент моего осмотра у него не проходила даже вода. Возможно, что россиянам будет интересно увидеть оборудование операционной, лица задействованного персонала: No 1 Процедура осуществлялась под наркозом, обеспечиваемым доктором Фрицем Смитом. Гастроскоп соединён с монитором. Непременным условием является обеспечение рентгеноскопического контроля манипуляций в пищеводе. Верхняя граница опухоли пищевода определяется эндоскопически, затем рентгеноскопически устанавливают проекцию конца эндоскопа на коже. No 2 На фото 2 сестра приклеивает пластырем к коже инъекционную иглу-метку, на уровне верхней границы опухоли пищевода. No 3 Для прохождения эндоскопа за уровень сужения пищевода в просвет пищевода вводим зонд-баллон No 4 Зонд-баллон проводим за зону стеноза под визуальным контролем - важно не сделать ложного хода в средостение. No 5 Зонд-баллон рентгеноконтрастен - кончик его легко увидеть в просвете желудка. Затем в баллон нагнетаем контрастный раствор: определённый уровень давления манометра соответствует определённому диаметру баллона - 8 мм, 9 мм, 10 мм. Ретроградным движением баллона из желудка в пищевод стенозированный участок последнего расширяется до диаметра, необходимого для продвижения эндоскопа ниже уровня опухоли. Каждый сантиметр саморасправляющейся пружины стента довольно дорог, поэтому требуется визуальное определение проксимальной и дистальной границ опухолевого стеноза пищевода. Mrs. Rensia GOUWS принимает активнейшее участие в каждом моём действии. Следует отметить, что больной перед прибытием в операционную даёт не только письменное согласие на процедуру, но и письменно подтверждает своё разрешение на участие в процедуре представителя фирмы - Mrs. Rensia GOUWS. No 6 Ну, вот раздутый до 10 мм баллон виден у желудке: No 7 На снимке 7 семь верхняя стрелка показывает кончик эндоскопа, а нижняя раздутый рентгеноконтрастным веществом до 10 мм баллон. Теперь зонд-баллон можно убрать и продвинуть эндоскоп дистальнее опухолевого стеноза пищевода. No 8 No 9 В продвижении эндоскопа сквозь опухолевый стеноз участвуют два человека: обе руки хирурга заняты манипуляцией положения кончика эндоскопа, а добрый анестезиолог пихает эндоскоп вглубь по указке хирурга: Когда эндоскопически хирург видит дистальный край опухоли пищевода, рентгенотехник помогает ему вывести на экране своего преобразователя кончик эндоскопа и иньекционную иглу-метку. На снимке 9 мы видим прификсированнные к коже иглы-метки. No 10 Теперь в просвет пищевода через эндоскоп вводим струну-проводник, по которой в зону стеноза пищевода будем заводить пружину-стент. No 11 Ну, здесь Mrs. Rensia GOUWS во всей своей красе... Заводим струну-проводник. No 12 Опять содружество анестезиолога и хирурга - удаление эндоскопа при оставлении в пищеводе проводника-струны: No 13 Фриц подчеркнул специально для Олега Мацеевича: - Важно не вытащить струну... No 14 Интересное начало заключительного этапа процедуры - насаживание пружины-стента на струну-проводник: No 15 Пружина-стент завернута-упакована в растянутом состоянии ниткой. Эту нитку в нужный момент можно вытянуть-снять с пружины-стента, и тогда пружина-стент расправится . No 16 По струне-проводнику упакованная пружина-стент проталкивается в пищевод: Важный момент: неосторожное движение и пружина расправится преждевременно - 1000 долларов коту под хвост:?? No 17 Пихаем закапованную-упакованную пружину-стент в две руки: No 18 Правильность положения пружины контролируется не рентено-скопическом экране в соответствии с иглами-марками на коже: Когда упакованная пружина установлена в нужном положении, струну-проводник удаляем: в три руки: No 19 Удаляем: No 20 Чудесный момент - проксимальная и дистальная метки всё ещё упакованной прижины-стента соответствуют накожным иглам-меткам: Можно снимать нитку с пружины для её расправления..!! No 21 Дела сделано - всё лишнее из пищевода удалено! Пружина-стент заняла свою позицию: Вечером того же дня я разрешил больным принимать мягкую хорошо прожёванную пищу с запиванием её водой: На следующий день больные отмечали, что пища проходит хорошо, но жаловались на регургитацию: Это и понятно: опухолевой стеноз распространялся на эзофаго-желудочный переход, что потребовало установления стента в области кардиального сфинктера: Я предложил больным не принимать пищу после 6 часов вечера, а после 10 вечера открывать гастростомическую трубку для опорожнения желудка: Ну, понятно, омепразол, противорефлюксные гели: Благодарю за внимание
AAI: Уважаемый Minherz, а каким способом формировали гастростому перед установкой стента ?
Minherz: О! Уже дискуссия начинается :-))) Спасибо! Как человек, съевший собаку на гастростомах (моя кандатская включала этот вопрос) могу сказать, все описанные способы гастростомии - дерьмо... По той простой причине, что сейчас гастростом не накладывают на века - на несколько недель... Я пользуюсь самым деревенским способом: 4-5 разрез живота по срединной линии выше пупка. На 4-5 см слева от этого разреза прокол брюшной стенки и проведение через него самого толстого катетера Фолея.... Далее: захватываете переднюю желудочную стенку зажимом Бабкока как можно выше и ближе к большой кривизне желудка: делать это нужно разумно - вне больших сосудов стенки желудка... Вокруг зажима Бабкока накладываете два кисетных шва - один чуть ниже другого... В центре кисетных швов делаете дырку в желудочной стенке, через который проводите внутрь желудка катетер Фолея и раздувате его муфту... Далее затягиваете поочередно кистные швы... Одним-двумя швами подшивате желудок к брюшной стенке... Закрываете живот... Если всё сделано с умом, то при необходимости можно начинать кормление больного (50 мл в час) прямо на операционном столе... Удачи!
AAI: Спасибо за ответ Minherz, замечательная презентация. Пользуемся похожей технологией гастростомией, единственное что удается сделать то же самое лапароскопически и подшиваем края стомы к коже, т.е. формируем губовидный свищ (подтекает в единичных случаях). Вы писали "В момент моего осмотра у него не проходила даже вода", т.е. перед установкой стента выполнили реканализацию ? Были ли проблемы с стентом после вмешательства (дислокация) ?
Minherz: Case 29 (photo 119 -120): Плоскоклеточный рак пениса
Minherz:
Minherz:
Minherz: Первый больной: Второй больной:
Minherz:
Minherz:
полная версия страницы